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門診報銷制度改革,用藥結構面臨大調整
發布時間:2020-09-02 17:33:17 來源:本站原創 瀏覽次數:

門診報銷制度改革,用藥結構面臨大調整

         近日,國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》,在整個行業引起了巨大的反響。職工醫保個人賬戶改革無疑對整個用藥結構,對藥企、藥店、醫療機構來說,都將帶來不小的沖擊。

        其實不難發現,每次政策的出臺基本都是以往政策的延續,此次職工個人賬戶改革也不例外,早有苗頭。

        2019年6月4日,國家發布《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》中就提到,要“制定改進職工醫保個人賬戶政策文件”。

         今年2月25日,國家發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》也明確提到,要完善基本醫療保險制度。要統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄,規范醫保支付政策確定辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。

        根據《征求意見稿》,此次職工醫保門診共濟保障機制(征求意見搞)核心舉措,主要包括三點:

  • 普通門診費用可報銷,50%起步,適當向退休人員傾斜;
  • 單位繳費部分不再納入個人賬號,全部計入統籌基金;
  • 支付范圍從職工本人擴大到本人及其配偶、父母、子女。

        數據顯示,目前參加職工醫保32925萬人,其中在職職工24224萬人,退休職工8700萬人。2019年基本醫療保險個人賬戶累計結存已達8426億元。除此之外,截止2019年8月底,我們還有參加城鄉居民醫保的10.2億人,根據國家醫保局的相關計劃,在今年底前,城鄉居民醫保的個人賬戶也將被取消。

        此次實施門診共濟、建立門診報銷機制之后,有業內人士認為,這意味著醫保資金將迎來一筆大“擴容”。門診報銷比例加重,門診報銷病種范圍擴大,個人賬戶資金減少,這些都將引起整個用藥結構的調整,這對藥企的市場布局也是一次考驗。

        醫保報銷比例加重,零售藥店市場面臨沖擊

        《征求意見稿》提出普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員,支付比例從50%起步,隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平,待遇支付可適當向退休人員傾斜。而這50%只是起步,部分經濟條件好的地區可能會更高。其實像上海,統籌支付部分的起付段已經是50%。

        門診保報銷比例加重,加上單位繳費部分不再納入個人賬戶,個人賬戶的錢少了,患者的用藥習慣也將隨著改變。以前在藥店買藥,現在可能流通到醫院門診,這恐對醫保定點零售藥店帶來強烈的打擊。

        此外《征求意見稿》明確,個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。將醫保個人賬戶使用范圍限定在藥品和醫用耗材,這樣無疑限制了其他品類的發展。

        據官方公布的2018年零售藥店數據計算,2018年,醫保定點藥店達到34.1萬家,約占全國零售藥店總數的近70%。近年來受職工醫保個人賬戶限刷非藥品和定點藥店禁止銷售或擺放非藥品影響,定點藥店整體銷量受到影響。

        根據中康CMH數據顯示,全國零售藥店2019年非藥占比基本保持在23%,相比18年進一步下降,藥店的增長仍主要依靠藥品,其中化學藥增長8.0%,中成藥增長6.8%,而保健品增速僅0.8%,藥材器械類同樣呈現低增速,而食品/日用品等更是出現大幅下滑。

        門診報銷病種范圍擴大,住院部與門診的結構發生變化,門診用藥迎來利好

        《征求意見稿》提出從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手,逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。

        2019年5月13日,國家醫療保障局、財政部發布的《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》中提到要建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷,具體方案另行制定。

        2019年10月15日,國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第二次會議第2374號(社會管理類第176號)提案答復的函中,關于“擴大門診就醫報銷的疾病范圍”中提到,考慮到部分門診慢性病特殊疾病(以下簡稱“慢特病”)患者主要在門診治療、醫療負擔比較重的客觀實際,各地根據國家要求,把一些病期長、醫療費用高的慢特病納入統籌基金支付范圍。

        如對惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊疾病治療和門診日間手術等,參照住院進行管理和支付,以進一步減輕負擔。

        目前多個省份也對門慢、門特病種藥品納入統籌基金范圍進行探索。各地納入統籌基金支付范圍的病種范圍和認定標準也有所不同,多的地方有六十余種,少的地方有十余種。

        而此次《征求意見稿》將統籌基金支付范圍再次擴容,不僅僅是門慢藥品,一些常見病藥品也將納入到報銷范圍。由于普通門診涉及藥品品種非常廣,此次文件中也沒有具體涉及,但不管怎么樣,此次“擴容”對部分藥企來說也是利好的消息。

        此外,按照征求意見稿的規定,在門診開展的一些手術,也納入統籌基金的報銷范圍,參照住院報銷管理。門診報銷比例提高,報銷藥品品種擴大,這也可能導致住院部用藥分流到門診,醫療結構用藥結構或面臨大調整。

        推進分級診療制度

        此次《征求意見稿》也是進一步推進分級診療的一個舉措。《征求意見稿》提出,對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種和按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。

        按照目前醫保政策,對基層醫療機構實行醫保差別化報銷政策。即適當提高基層醫療衛生機構醫保報銷比例,合理引導就醫流向。目前基層醫療機構與三級醫院醫保報銷比例已拉開10多個百分點。對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。

        按照目前50%起步的報銷比例,基層醫療機構即可達到60%甚至更高。這樣必然也將引導部分患者轉移到基層醫療機構就診。

        總的來說,此次意見稿的發布,是醫保制度改革的延續。對藥企、對零售藥店來說,既是挑戰,也是機遇,如何把握,就要看大家各顯神通了。

        (來源:九州通醫藥資訊)

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